Aanmeldformulier

Zoeken

Ga naar homepage

Terug

Ik blijf graag lid van Zorgboogextra.

Voorletter (s)

Achternaam

Geslacht

Man

Vrouw

Geboortedatum (dag / maand / jaar)

Postcode

Huisnummer

Telefoonnummer

Gegevens eventuele partner (naam + geboortedatum)

Reden waarom u lid blijft

Collectiviteitskorting Zorgverzekeraar

Voordelen

Activiteiten

Krukken

Anders, namelijk:

IBANnummer (NL12XXXX0123456789 (Hoofdletters, aan elkaar, zonder spaties of tekens)

IBAN Machtiging

Ik machtig Zorgboogextra om jaarlijks het lidmaatschapsgeld (€21,95) van mijn rekening af te schrijven.

Mijn persoonsgegevens mogen behandeld worden conform de privacyverklaring

Ik wil graag 4 keer per jaar de digitale nieuwsbrief ontvangen

Nee

Eventuele opmerkingen

Verstuur

Zorgboogextra
Postbus 16
5760 AA Bakel
0492 - 34 86 86
info@zorgboogextra.nl

Word ook lid

en profiteer mee van alle voordelen!

Deze website gebruikt cookies. Voor meer informatie, bekijk ons cookiebeleid

Sluiten

Hier komt een stukje tekst over cookies. Tracking cookies moeten worden toegestaan door de bezoeker.