PowerMama

Aanmeldformulier PowerMama bij Gravida Fitness

Ik heb interesse in de volgende Gravida Fitness cursus. Na het invullen van onderstaand formulier neemt één van de coaches contact met je op.

Voornaam + Achternaam

Adres

Postcode + Woonplaats

Telefoonnummer

e-mailadres

Geboortedatum

Hoeveelste kind

Vermoedelijke geboortedatum

Hoe bent u bij deze cursus terechtgekomen?

Via Internet

Via vrienden / familie

N.a.v. open dag / beurs

Via verloskundige

Anders

Machtiging*

Ik ben lid van Zorgboogextra en ik ontvang een betaalverzoek van de docent om eenmalig het cursusbedrag over te maken.

Ik ben geen lid, maar wil dit wel worden. Ik machtig Zorgboogextra om tot wederopzegging jaarlijks € 21,95 van mijn rekening af te schrijven. Ik ontvang van de docent een betaalverzoek om eenmalig het cursusbedrag over te maken

Ik ben geen lid van Zorgboogextra en wil dit ook niet worden. Ik ontvang van de docent een betaalverzoek om eenmalig het cursusbedrag over te maken.

lidmaatschapsnummer Zorgboogextra (indien van toepassing)

IBANnummer

Mijn persoonsgegevens mogen behandeld worden conform de privacyverklaring

Inschrijven