Aanmeldformulier Reanimeren en AED bij kinderen

Ik meld me graag aan voor:

Voornaam + Achternaam

Adres

Postcode + Woonplaats

Telefoonnummer

e-mailadres

Hoe bent u bij deze cursus terechtgekomen?

Via Internet

Via vrienden / familie

N.a.v. open dag / beurs

Anders

Betaling

Ik ben lid van Zorgboogextra en ik ontvang een betaalverzoek om eenmalig het cursusbedrag van €35,- over te maken.

Ik ben geen lid, maar wil dit wel worden. Ik machtig Zorgboogextra om tot wederopzegging jaarlijks €21,95 van mijn rekening af te schrijven. Ik ontvang van de docent een betaalverzoek om eenmalig het cursusbedrag van € 35,-

Ik ben geen lid van Zorgboogextra en wil dit ook niet worden. Ik ontvang van de docent een betaalverzoek om eenmalig het cursusbedrag van €40,- over te maken.

Lidmaatschapsnummer Zorgboogextra (indien van toepassing)

IBANnummer

Gaat de cursus niet door? Dan wordt het bedrag teruggestort.

Mijn persoonsgegevens mogen behandeld worden conform de privacyverklaring

Inschrijven