Aanmeldformulier zwangerschapspilates

Ik meld me aan voor zwangerschapspilates bij Lifestyle center Laarbeek en volg graag:

14 lessen

Ik heb voorkeur voor het volgende tijdstip:

Woensdag 20:00-20:55 uur

Gewenste startdatum

Hoeveel weken zwanger ben je op de gewenste startdatum?

Voornaam + Achternaam

Adres

Postcode + Woonplaats

Telefoonnummer

e-mailadres

Geboortedatum

Vermoedelijke geboortedatum

Hoe bent u bij deze cursus terechtgekomen?

Via Internet

Via vrienden / familie

N.a.v. open dag / beurs

Via verloskundige

Anders

Betaling

Ik ben lid van Zorgboogextra en ik ontvang een betaalverzoek van de docent om eenmalig het cursusbedrag over te maken.

Ik ben geen lid, maar wil dit wel worden. Ik machtig Zorgboogextra om tot wederopzegging jaarlijks €21,95 van mijn rekening af te schrijven. Ik ontvang van de docent een betaalverzoek om eenmalig het cursusbedrag over te maken

Ik ben geen lid van Zorgboogextra en wil dit ook niet worden. Ik ontvang van de docent een betaalverzoek om eenmalig het cursusbedrag over te maken.

Lidmaatschapsnummer Zorgboogextra (indien van toepassing)

IBANnummer

Mijn persoonsgegevens mogen behandeld worden conform de privacyverklaring

Inschrijven