Aanmeldformulier zwangerschapszwemmen

Ik wil graag zwemmen op:

Dinsdagavond 18:15 - 19.00 uur

Vrijdag 11:15 - 12:00 uur

Vrijdagavond 19:00 - 19:45 uur

Voornaam + Achternaam

Geboortedatum

Adres

Postcode + Woonplaats

Telefoonnummer

e-mailadres

Gewenste startdatum zwangerschapszwemmen

Uitgerekende datum

Bent u lid van Zorgboogextra

ja

nee

Hoe bent u bij deze cursus terechtgekomen?

Via Internet

Via vrienden / familie

N.a.v. open dag / beurs

Via verloskundige

Anders

Lidmaatschapsnummer Zorgboogextra (indien van toepassing)

privacy

Mijn persoonsgegevens mogen behandeld worden conform de privacyverklaring

Inschrijven

Aanmeldformulier Zwangerschapszwemmen